пара вентрикулярный отек

Что такое Сердце - Большая Медицинская Энциклопедия

СЕРДЦЕ . Содержание: I. Сравнительная анатомия........... 162 II. Анатомия и гистология........... 167 III. Сравнительная физиология.......... 183 IV. Физиология................... 188 V. Патофизиология................ 207 VІ. Физиология, пат. анатомия, патофизиология и клиника коронарного кровообращения. . . 225 VІI. Патологическая анатомия........... 237 VІII. Общая диагностика.............. 24 3 IХ. Функциональная диагностика........ . 254 Х. Рентгеновское исследование.......... 268 ХI. Сифилис сердца................ 282 ХII. Хирургические заболевания сердца..... 288 ХIII. Паразиты ................... 299 I. Сравнительная анатомия. С. позвоночных представляет по своему происхождению особо высоко диференцированную часть брюшного (т. е. подкишечного) кровеносного ствола хордовых животных с сильно развитой мускульной стенкой и системой клапанов, играющую роль насоса, перекачивающего кровь из венозной системы в артериальную. У рыб и амфибий С. развивается в области задней части головы непосредственно под б глоткой. Между мезодермальными листками (спланхноплеврой) правой и левой стороны,т.е. в вентральном мезентерии, образуется скопление мезенхиматозных клеток, непосредственно прилежащее к энтодермальной стенке глотки. Эти клетки располагаются затем в один слой, ограничивающий нек-рую полость. Зачаток приобретает вид продольной трубки, которая быстро вздувается и изгибается приблизительно в сагитальной плоскости в виде буквы S, образуя затем на месте среднего изгиба резкую перетяжку, намечающую разделение С. на два основных отдела—предсердие со спинной стороны и желудочек—с брюшной. Первоначальный зачаток С. представляет собой лишь внутреннюю его выстилку—эндокард. Находящиеся по бокам от зачатка стенки полости тела утолщаются, сами полости все теснее охватывают зачаток С, обособляются от остальной части полости тела, соединяются между собой и дают т. о. начало околосердечной полости. Развивающаяся за счет ее стенок мезенхима образует миокард, а остальная часть стенки сохраняется в виде перикарда взрослого животного. Уже у нек-рых рыб, а в особенности у высших позвоночных (у амниотов), все зародышевые листки, в том числе и энтодерма, развиваются распластанными на поверхности желтка (или желточного пузыря). В этом случае С. развивается из двух закладок, симметрично располагающихся справа и слева между энтодермой и висцеральным листком мезодермы. Последний глубоко охватывает развивающуюся эндотелиальную трубку. По мере образования кишечного жоло-ба и замыкания его снизу в кишечную трубку правый и левый зачаток сближаются между собой под кишкой и соединяются в единую теперь закладку. Трубчатый зачаток С. изгибается, как упомянуто, в виде буквы S и диференцируется на ряд отделов. Наиболее проста эта диференцировка у рыб, у к-рых имеется единственный круг кровообращения и С. несет только венозную кровь. Кроме перехвата, отделяющего предсердие от желудочка, образуется еще подобный же перехват в спинном отделе сердечной трубки, отделяющий предсердие от венозной пазухи, и в брюшном отделе менее заметный перехват, отделяющий артериальный конус от желудочка. На границах между всеми указанными отделами, а также и в самом артериальном конусе, образуются отдельные вздутия эндокарда, превращающиеся затем в сердечные клапаны, замыкающие проходы между отделами С. Артериальный конус соединяется с развивающейся брюшной аортой, а венозный синус продолжается по бокам в Кювьеровы протоки, а позади в печоночную вену. Мускульная стенка развивается особенно значительно в обоих вентральных отделах—желудочке и конусе, причем в желудочке развивается сложная сеть мускульных перекладин, б. или м. вдающихся во внутреннюю полость.—С. рыб составляется т. о. из четырех последовательных отделов—тонкостенной венозной пазухи (sinus venosus), в к-рую впадают крупнейшие венозные стволы; предсердия, отделенного от венозной пазухи парой клапанов (valvulae sinu-atriales); желудочка с мощной мускульной стенкой, отделенного парой таких же клапанов (valvulae atrio-ven-triculares) от предсердия, и наконец артериального конуса, снабженного иногда многими поперечными рядами карманообразных клапанов (valvulae semilunares). Отходящее от арте- риального конуса основание брюшной аорты бывает расширено и имеет нередко утолщенную мускульную стенку. В отличие от отделов С., обладающих поперечнополосатой мускулатурой, эта «луковица» аорты (bulbus arteriosus) (рис. 1) имеет гладкую мускулатуру и относится Рисунок 1. Схема сердца рыб (а—селахия, Ь—Amia, с—костистые): 1 —aorta ventralis; 2—truncus arteriosus; 3— bulbus arteriosus; 4 и 10— conus arteriosus; 5—вентральная часть; б—желудочек; 7—sinus venosus; 8 —valv. atrio-ventric; 9 —atrium. следовательно уже к артериальной системе. Артериальный конус хорошо развит только у низших рыб. Здесь он содержит несколько поперечных рядов карманообразных клапанов, края к-рых подвешены сухожильными тяжами к стенке конуса. У высших рыб его размеры сокращаются и у костистых рыб от него сохраняется лишь рудимент с одним рядом клапанов на границе между желудочком и артериальным стволом. У наземных позвоночных, с установлением легочного кровообращения, С. преобразовывается коренным образом. Уже у двудышащих рыб легочная вена проходит вдоль стенки венозной пазухи и самостоятельно впадает в предсердие; в последнем развивается неполная еще перегородка, и в артериальном конусе образуется своеобразный продольный клапан, служащий также перегородкой. У а м -ф и б и й сходный процесс разделения артериального и венозного токов крови идет еще несколько дальше. С. является и здесь «трех-камерным», т. к. имеется перегородка (обыкновенно с отверстиями), подразделяющая предсердие на левую, артериальную, и правую, венозную, половины; с носледней связан и хорошо еще развитой венозный синус. В желудочке нет перегородки, но в его стенках чрезвычайно развита сеть мускульных перекладин, глубоко врезывающихся во внутреннюю полость и несомненно препятствующих свободному смешению артериальной и венозной крови. Артериальный конус снабжен продольным, спирально изогнутым клапаном, а основание артериального ствола разделено примыкающей к его концу горизонтальной перегородкой на брюшной отдел, от к-рого отходят передние пары дуг (сонные артерии и дуги аорты), и спинной отдел (венозный), от к-рого отходит задняя пара дуг (легочно-кожная артерия).—Несколько более совершенным является С. рептилий. И здесь нет еще полного обособления венозной крови от артериальной, но все же имеется перегородка и в желудочке, правда неполная—она отходит от брюшной стенки и не доходит до спинной. Однако при систоле очевидно дрсти- гается полное разобщение обеих полостей желудочка. Только у крокодилов имеется сплошная перегордка и С. становится «четырехкамер-ным». Венозный синус уже у рептилий редуцируется и входит в состав правого предсердия. Также редуцируется и артериальный конус, от к-рого остается только ряд полулунных клапанов. Артериальный ствол разделяется до основания на легочную артерию, отходящую от правого желудочка, и две дуги аорты, отходящие у рептилий—правая из левого желудочка, Рисунок 2. Рисунок 3. Рисунок 2. Сердце человеческого зародыша 8,15 мм длины: 1 —желудочек; 2—венозный конец S-образ-но искривленной сердечной трубки; 3 —truncus arteriosus. Рисунок 3. Сердце человеческого* зародыша 5-й недели по Hisy: 1 и 3 —правое и левое сердечные ушки; 2—truncus arteriosus; 4 —sulcus interven-tricularis; 5 и 6 —левый и правый желудочки. а левая из правого, вблизи свободного края перегородки. Благодаря своему положению левая дуга аорты получает смешанную кровь.—• У птиц левая дуга совершенно редуцируется, и аорта получает чисто артериальную кровь. Перегородка предсердий делит и атрио-вентри-кулярное отверстие на два, причем каждое отверстие получает по половине первоначальных клапанов (брюшного и спинного), которые срастаются между собой вдоль перегородки .Т.о. каждое атрио-вентрику-лярное отверстие получает по одному перепончатому клапану на внутренней (медиальной) стороне.У крокодилов и особенно у птиц в правом атрио -вентрикуляр-ном отверстии развивается еще на наруж-ной стенке мускулистая складка, играющая также роль клапана (у птиц этот мускульный клапан становится единственным здесь клапаном) .—У млекопитающих, как и у птиц, сердце че*-тырехкамерное и ар-териальн. кровь полностью обособлена от венозной не только в С, но и в артериальных стволах. Из дуг аорты здесь однако редуцировалась не левая, а правая. Ствол аорты берет начало в левом желудочке, а общий ствол легочных артерий—в правом. У основания обоих располагается по три Рисунок 4. Эмбриональное сердце, начиная со 2-го мес. (вид сзади): 1 —a. anonyma; 2—а. pulmonalis с обеими ветвями; 3— v. cardinalis ant. (позднее v. cava sup.); 4— v. subcl«-via dextra; 5 —v. cardinalis post, (позднее v. azygos); в— правый рог синуса; 7—v. cava Inf.; S—левый рог синуса; 9 —a. subclavla sin.; 10— а. carotis sin. полулунных клапана. В правом атрио-вент трикулярном отверстии развивается один медиальный и два литеральных клапана (val-vula tricuspidalis), в левом—у однопроходных также три клапана, у всех же прочих млекопитающих оба литеральных клапана срастаются в один, так что в результате получается двустворчатый клапан (valvula bicuspidalis, s. mitralis). Края этих клапанов соединяются посредством сухожильных нитей (chordae ten-dineae) с мускульными выступами (musculi papillares) внутри стенки соответствующего желудочка. У млекопитающих и у человека сердечная трубка формируется в шейной области, образуя весьма значительное тонкостенное вздутие, выдающееся вперед между головой и брюхом зародыша. Спинной отдел трубки отделяется от брюшного глубокой перетяжкой, ограничивающей внутри узкий «ушковый» канал между предсердием и желудочком. По бокам предсердия развиваются выступы—ушки С. (auriculae cordis), растущие вперед, охватывая с боков основание артериального ствола. Ушковый канал приобретает вид поперечной щели. Желточные и пупочные вены впадают в правое ушко. От верхней (краниальной) стенки полости предсердия развивается перегородка, постепенно спускающаяся вниз по направлению к ушковому каналу. Т. о. обособляются друг от друга правое и левое предсердия, и одновременно ушковый канал разделяется на правое и левое атрио-вентри-кулярные отверстия (рис. 2—5). В развивающейся перегородке образуется временное овальное отверстие, обеспечивающее нормальное зародышевое кровообращение и закрывающееся только во время рождения. Развивающиеся легочные вены открываются сначала одним общим стволом в левую половину предсердия, однако позднее этот ствол расширяется и постепенно входит в состав стенки самого предсердия. В результате этого все четыре легочные вены открываются в предсердие самостоятельно . Подобный же процесс протекает и в правом предсердии, стенка к-рого постепенно поглощает венозную пазуху, вследствие чего и основные венозные стволы (верхняя и нижняя полые вены и венечная вена) впадают независимо друг от друга прямо в предсердие. Мускульная стенка желудочка значительно утолщается и в отличие от стенки предсердия на ней возникают многочисленные мускульные перекладины. Эти перекладины соединяются между собой в характерную губчатую ткань, значительно суживающую полость желудочков. На нижней стенке утолщение мускулатуры образует выступающую внутрь полулунную складку, к-рая растет снизу и сзади вверх навстречу атрио-вентрикулярному отверстию и к основанию артериального ствола. Наконец и артериальный ствол разделяется продольной перегородкой на аорту и легочную артерию таким Рисунок 5. Эмбриональное сердце, начиная со 2-го мес. (вид спереди): 1 — область между предсердиями; 2—v. cardinalis ant. sin.; 3 —левое предсердие; 4 —левый желудочек; 5 —основание; 6 —правый желудочек; 7 — truncus arteriosus (bulbus); 8 — правое предсердие; 9 —v. cardinalis ant. dextra. Рисунок 6. Схема, поясняющая положение os- образом, что легочная артерия оказывается связанной с полостью правого желудочка, а аорта— с полостью левого (рис. 6). Эта перегородка аорты врастает ив С, срастается с перегородкой желудочка и остается в виде сравнительно тонкой пластинки, образующей ее pars membra-пасеа. Четыре подушечки эндокарда, лежащие у входа в артериальный ствол, разделяются этой перегородкой; передняя и задняя разделяются ннющан положение us- каждая на правую и ле- tmm atrio-ventnculare rt ттппДрт каш- по отношению к ostium В У Ю > ит - °- просвет каж-interventriculare: 1— а. ДОГО ствола (аорты И ле- puimonaiis; 2— truncus ГОЧ ной артерии) ограни-и Г б-вер и хняя /нижняя чивается тремя подушеч-зндотепиальныеподуш- ками, превращающимися ки; б— for. atrio-ventri- затем в полулунные кла-левый С п т п?ав П ыи Ж И ел^ паны. Из ПОДОбнЫХ Же дочки; 8— перегородка подушечек развиваются желудочков; 1 о —osti- и атрио-вентрикул. кла- um atrio-ventnculare. пащ £ ш ^^ ткани миокарда желудочков отдиференцировываются сосочковые мышцы и chordae tendineae, связанные С ЭТИМИ клапанами. И.Шмальгаузен. II. Анатомия и гистология. Анатомия сердца. ВС. человека, имеющем конусовидную форму, различают основание (basis), обращенное кзади, вправо и кверху и окруженное крупными сосудами, и верхушку (apex), свисающую в полость перикардиального мешка вниз, влево и вперед (рис. 7). В С. различают переднюю поверхность, выпуклую (facies sterno-costalis), образованную передней стенкой правого желудочка и небольшой частью левого, нижнюю, уплощенную (facies diaphrag-matica), образованную нижней поверхностью желудочков, заднюю (facies vertebralis), соответствующую задней стенке предсердий, и наконец боковые поверхности (facies pulmo-nales), обращенные к обоим легким (рис. 8—9). Снаружи границей между предсердиями и желудочками служит глубокая венечная борозда (sulcus coronarius cordis), прерываемая спереди выходом легочной артерии и аорты. В толще стенок С. между желудочками и предсердиями находятся крепкие фиброзные кольца (annuli fibrosi), к-рые за исключением одного места (пучок Гиса) совершенно изолируют мускулатуру предсердий от мускулатуры желудочков и являются местом прикрепления атрио-вентри-кулярных клапанов. Левое фиброзное кольцо, сливаясь справа и слева с корнем аорты,"^образует утолщения, называемые фиброзными треугольниками (trigonum fibrosum dextrum et sinistrum). Оба фиброзных кольца С. связаны соединительнотканными пучками, пронизывающими стенки С, и образуют как бы скелет С. Границей между желудочками снаружи являются две продольные борозды на передней и задней поверхности (sulcus longitudina-lis dexter et sinister). Внизу, правее верхушки С, эти борозды сливаются, образуя здесь углубление, вырезку С. (incisura cordis), принадлежащую правому желудочку. Внутри между желудочками перегородка (septum ventricu-lorum) вполне разделяет их. В значительно большей своей части перегородка является мы- шечной и только вверху она имеет соединительнотканный характер (septum membranace-um ventriculorum). Предсердия имеют заднюю поверхность слегка выпуклую и переднюю—вогнутую (в виде подковы). Каждое предсердие отдает кпереди по одному ушкообразному отростку (auricula cordis dextra et sinistra), к-рые своими зазубренными краями охватывают корни аорты и легочной артерии. Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, поверхность же каждого ушка покрыта т. н. гребенчатыми мышцами (mm. pectinati). В правое предсердие (atrium dextrum) впадают верхняя и нижняя полые вены и венечный синус самого сердца. V. cava sup. прободает верхнюю стенку предсердия, a v. cava inf.—заднюю его стенку. Между устьями обеих полых вен, на внутренней поверхности предсердия, находится небольшое возвышение (tuberculum intervenosum Lower!). Первоначально место слияния обеих полых вен являлось самостоятельной полостью (sinus venarum cavarum). Впоследствии венозный синус образует с предсердием общую полость, и лишь на внутренней поверхности предсердия косо идущий мышечный валик, 15 ] 4 j я Рисунок 7. Положение сердца и больших сосудов: 1 —v. subclavia dex.; 2 —a. subclavia; 3—v. jugu-laris int; 4 —zamus dex. a. pulmonalis; 5—v. azy-gos; 6—v. thyreoidea ima; 7— v. aiionymasin.; 8— trachea; 9 —arcus aortae; 10 —v. subclavia sin.; 11 — yv. pulmonales sin.; 12 —a. pulmonalis; IS —aorta ascendens; 14 —atrium sin.; 15—v. cava sup.; 16 — pulmo dexter; 17— vv. pulmonales dex.; 18— costal. пограничный гребешок (crista terminalis), соответственно к-рому на наружной поверхности заметна неглубокая бороздка (sulcus terminalis atrii dextri), является границей настоящего предсердия и венозного синуса. На перегородке со стороны правого предсердия (septum atrio-rum) заметна овальная ямка (fossa ovalis), окруженная утолщенным валиком [limbus fossae ovalis (Vieussenii)]. У плода в перегородке предсердий на этом месте имеется овальное отверстие (foramen ovale), играющее важную роль в кровообращении плода. Отверстие это закрывается клапаном (valvula foraminis ovalis). После рождения края этого клапана прирастают к краям овального отверстия, но иногда и у взрослого остается небольшая щель, соединяющая оба предсердия. От передней части lim-bi fossae ovalis отходит складка, ограничивающая спереди устье нижней полой вены [valvula venae cavae inf. (Eustachii)]. Складка эта у плода сильно развита и служит для отклонения тока крови, идущего из нижней полой ве- Рисунок 8. Сердце сверху и спереди: 1— a. subclavia sin.; 2— a. carotis sin.; 3— arcus aortae; 4— место заворота сердечной сорочки; $ —lig. arteriosum; б— a. pulmonalis; 7—auricula sin.; 8— sulcus longitu-dinalis ant.; 9 и 10— ventriculus sin.; 11— apex cordis; 12 —incisura (a*picis) cordis; 13 и 14 —ventriculus dexter; 15 —sulcus coronarius; 16 —conus ar-teriosus; 17 — auricula dex.; 18— aorta ascendens; 19— v. cava sup.; 20— a. anonyma. ны, к овальному отверстию. У взрослого т она выражена слабо или может совершенно отсутствовать. Между устьем нижней полой вены и атрио-вентрикулярным отверстием на задней стенке предсердия открывается круглое отверстие венечного синуса (sinus coronarius cordis), снабженное серповидным клапаном [valvula sinus coronarii (Thebesii)]. Кроме перечисленных отверстий в правое предсердие открывается непостоянное количество мелких вен [foramina venarum minimarum (Thebesii)] (некоторые из них представляют углубления, слепо оканчивающиеся в миокарде). Левое предсердие (atrium sinistrum) лежит более сзади по сравнению с другими отделами С. и только одна вершина ушка видна спереди при вскрытии сердечной сорочки. В левое предсердие вливаются 4 легочные вены (vv. pulmo-nales)—по две с каждой стороны. Иногда две вены одной стороны перед впадением сливаются в один ствол и обратно—на правой стороне вливаются иногда три венозных ствола. Правый же л уд о ч е к (ventriculus dexter) имеет на поперечном разрезе серповидную форму. Вся внутренняя поверхность его покрыта многочисленными мясистыми перекладинами (trabeculae carneae) (рис. 10 и 11). Отверстие, соединяющее правый желудочек с соответствующим предсердием (ostium atrio-ventricula-re dex., s. ostium venosum dex.) имеет продол-говатокруглую форму, по краям его прикреплен атрио-вентрикулярный клапан с тремя створками (valvula tricuspidalis). Три его створки— передняя, задняя и медиальная (cuspis ant., post, et med.)—различной величины (рис. 12), из них передняя больше, а медиальная меньше. Иногда створки сливаются, а иногда их бывает больше. К створкам клапана подходят сухожильные нити (chordae tendineae), идущие от сосочковых мышц; chordae tendineae, идущие от одной сосочковой мышцы, прикрепляются к двум соседним створкам. Стенка правого желудочка продолжается вверх и влево в конусообразный отросток (conus arteriosus ventri-culi dextri), к-рый отделен от ostium venosum мышечным гребешком (crista supraventricu-laris). У места выхода легочной артерии (ostium arteriosum dextrum) расположены спереди, слева и справа три полулунных ^клапана (val-vulae semilunares a. pulmonalis), несущих на середине свободного края по узелку, величиной с просяное зерно (nodulus Arantii). По обеим сторонам от узелка по свободному краю кла- 18. 19 ^^ , ; Рисунок 9. Сердце снизу: 1— ramus dex. a. pulmonalis; 2—v. cava sup.; 3— vv. pulmonales dex.; 4— место заворота сердечной сумки; 5—sinus venarum cavarum; б—v. cava inf.; 7— appendix auricularis post.; 8 —atrium dextrum; 9— sulcus coronarius; 10— ventriculus dex.; 11— sulcus longitudinalis post.; 12— incisura (apicis) cordis; 13— apex cordis,- 14— ventriculus sin.; 15 —lig. v. cavae sin.; 16—vv. pulmonales sin,; 17— ramus sin. a. pulmonalis; 18— basis cordis; 19— arcus aortae. пана идут фиброзные полоски (valvulae semilunares)—место наиболее тесного прилегания клапанов друг к другу.—Стенка левого желудочка (ventriculus sinister) втрое толще, чем правого, сам желудочек длиннее правого (рис. 13 и 14), на поперечном разрезе имеет почти круглую форму. Венозное отверстие (ostium venosum sinistrum) снабжено двустворчатой заслонкой [valvula bicuspidalis (mitralis)], которая состоит из двух больших створок (рис. 15), иногда между ними заметны вспомогатель- ные створки. Передняя створка большей величины лежит спереди и справа между венозным и артериальным устьем, задняя створка значительно меньше, лежит сзади и слева. По направлению к аортальному отверстию желудочек образует слегка закрученный конус (conus arteriosus ventriculi sinistri). Аортальное отверстие (ostium aorticum, s. ostium arteriosum si-nistrum) круглой формы, по краям его располагаются полулунные клапаны (valvulae semi-lunares aortae dextra, sinistra,posterior) (рис. 16). Строение стенок С. Главная толща стенок С. образуется мощно развитым миокардом. Мускулатура предсердия сравнительно тонка и состоит из двух слоев: поверхностного, образованного поперечными пучками, охватывающими оба предсердия, и глубокого, отдельного для каждого предсердия, состоящего из кольцеобразных пучков вокруг устьев вен и вокруг оснований сердечных ушков. Мускулатура желудочков образует три слоя: 1) поверхностный, начинающийся от annuli fibrosi, идущий сверху вниз и влево. На верхушке сердца пучки сходятся в виде спирали (vortex cordis), а дальше они загибаются внутрь и, поднимаясь вверх, переходят во 2) внут- Рисунок 10. Вскрытое правое сердце: 1 —v. cavasup.; 2 и 17 —septum membranaceum ventriculorum; 3— aorta; 4 —атрио-вентрикулярный пучок; 5 —a. pul-monalis; 6—conus arteriosus; 7— правая ножка атрио-вентрикулярного пучка; 8— m. papillaris ant. med.; 9— ventriculus sin.; 10 —m. papillaris magnus; 11 —ventriculus dex.; 12 —cuspis medialis valvulae tricuspidalis; 13 —foramen sinus corona-rius; 14— fossa ovalis; 15 —v. cava inf.; 16— atrium dex. ренний (глубокий) слой, в состав которого входят trabeculae carneae и mm. papillares; 3) третий слой, наиболее развитой, отдельный для каждого желудочка, образуется круговыми пучками, вставленными между поверхностным слоем и глубоким (рис. 17). По тонкому строению сердечная мышца представляет собой синцитиальное многоядерное образование, состоящее из поперечно исчерченных мышечных волокон, всюду сливающихся друг с другом и расположенных наподобие сетчатого сплетения.—Мускулатура предсердий и желудочков изолирована и только на одном месте она объединена посредством атрио-вентрикулярного пучка Гиса. Под эндокардом имеется сеть мышечных волокон с едва заметной поперечной ис-черченностыо—волокна Пуркинье (Purkinje). Рисунок 11. Разрез расширенного сердца: 1 —atrium sin.; 2— valvula semilunaris sin. aortae; 3— valvula semilunaris post, aortae; 4 —cuspis ant. valvulae bicuspidalis; 5— cuspis post, valvulae bicuspidalis (mitralis); 6 —m. papillaris ant.; 7—m. papillaris post.; S—ventriculus sin.; 9 и 12— trabeculae carneae; 10— septum musculare ventriculorum; 11— m. papillaris magnus; 13— ventriculus dex.; 14 и 16 — cuspis medialis valvulae tricuspidalis; 15 —cuspis post, valvulae tricuspidalis; 17 —septum membranaceum ventriculorum; IS—foramen v. minimae (Thebesii); 19— musculi pectinati; 20— valvula y. cavae (inferioris, Eustacbii); 21 —v. cava inf.; 22 — aorta ascendens. Указанные волокна устанавливают связь между предсердиями и желудочками и образуют особую проводящую раздражение систему (Reizleitungssystem), благодаря к-рой происходят координированные сокращения отдельных частей сердца. В проводящей раздражение системе следует различать: 1) Кис-Флака узел (см.); 2) а,трио-вентрикулярный узел (см. Атрио-вентрикулярные пучок, узлы) и т. н. атрио-вентрикулярный пучок Гиса (fasciculus atrio-vent-ricularis His) (см. Атрио-вентрикулярные пучок, узлы). Reizleitungssystem хорошо выражена у больших млекопитающих (лошадь, овца, слон), у человека она выражена слабо.—Внутренняя поверхность С. выстлана эндокардом (endocardium). В эндокарде всегда имеется значительное количество эластических волокон. В устьях сосудов эндокард переходит в tunica intima. Атрио-вентрикулярные и полулунные клапаны являются складками эндокарда; в основании их содержится незначительное количество мышечных пучков. —Наружная поверхность С. I покрыта висцеральным листком сердечной сорочки (epicardium) (см. Перикард). Кровоснабжение сердца—см. ниже. Лимфатические сосуды С. очень обильны. Их можно разделить на поверхностные, лежащие под эпикардом, и глубокие, расположенные в толще миокарда. Крупные лимф, сосуды С. располагаются по ходу венечных сосудов. На каждой стороне из сливающихся стволиков образуется по одному крупному. Правый стволик, пройдя у аорты lgl. cardiacae, идет к трахее и впадает в ductus lym-phaticus dexter. Левый стволик поднимается по a. pulmonalis, проходит лимф, железы у места ее деления и впадает в ductus thoracicus. С. получает н е р в ы из двух систем—от п. vagus и п. sympathicus, к-рые, обмениваясь ветвями между собой, образуют сердечное сплетение (plexus cardiacus). В нем различают поверхностный и глубокий слои: plexus cardiacus superficialis прилегает к дуге аорты и к месту деления легочной артерии, простираясь больше в левую сторону; plexus cardiacus pro-fundus распространяется больше вправо и лежит выше поверхностного, непосредственно сзади дуги аорты у бифуркации дыхательного горла. Ветви обоих сплетений, спускаясь вниз, образуют: 1) plexus coronarius cordis ant., располагающийся у корня аорты и доходящий до a. coronaria dex.; веточки его снабжают правый желудочек и правое предсердие; 2) plexus coronarius cordis post., идущий к a. coronaria JO 9 Рисунок 12. Основание сокращенных полостей сердца: 1 —conus arteriosus; 2 —valvula semilunaris dex. a. pulmonalis; 3 —valvula semilunaris dex. aortae; 4—valvula semilunaris post, aortae; 5— cuspis ant.; 6 —cuspis med.; 7 —cuspis post.; 8 —annulus fibro-sus dex.; 9—ventriculus dex.; JO—annulus fibro-sus sin.; 11 —ventriculus sin.; 12— cuspis post, val-vulae bicuspidalis (mitralis); 13— cuspis ant. val-vulae bicuspidalis (rnitralis); 14 —trigona fibrosa; 15 —valvula semilunaris sin. aortae; 16— valvula semilunaris sin. a. pulmonalis; 7—valvula ^semilunaris ant. a. pulmonalis. sin.; он снабжает своими ветвями левое предсердие и левый желудочек. Воробьев различает 6 сплетений (см. Вегетативная нервная система). Венечные сплетения сопровождаются массой микроскоп, узлов—узловые поля (Воробьев). Более значительное скопление узлов находится между большими сосудами и по атрио-вентрикулярной границе. Сердечная мускулатура богато снабжена нервами, идущими в виде тонких безмякотных волокон вдоль мышечных пучков, оплетающими их и делящимися местами дихотомически. Такие перицеллюлярные сплетения оканчиваются узловыми утолщениями на мышечных элементах.—-Кроме описанных двигательных аппаратов в С. имеются подэндокар- диальное и эпикардиальное сплетения. Plexus endocardicus имеет три слоя; непосредственно под миокардом образуется широкопетлистое подэндокардиальное сплетение, отходящие от него тонкие ветки сплетаются в толще эндокарда в собственное сплетение эндокарда; отсюда уже идут тонкие волоконца в подэндотелиаль-ное сплетение. Точно так же под эпикардом помещаются нервные сплетения, от к-рых нерв- рис. 13. Полость правого желудочка: 1 —auricula dex.; 2 —a. pulmonalis; 3— valvulae semilunares; 4— conus arteriosus; 5 —m. papillaris med.; в— cuspis ant. valvulae tricuspidalis; 7— chordae tendineae; 8 —trabeculasepto-marginalis; S—m. papillaris ant.; 10— sulcus longitudinalis ant.; 11 —ventriculus sin.; 12— apex cordis; 13 —trabeculae carneae; 14 —cuspis post, valvulae tricuspidalis; 15— valvula Eusta-chii; 16 —v. cava inf.; 17 —fossa ovalis; 18— limbus fossae ovalis; 19 —tuherculum intervenosum (L|0-weri); 20 —foramina venarum minimarum(Thebesii); 21 —v. cava sup.; 22— aorta. ные стволики идут под клетками эндотелия ^ Концевые рецепторные аппараты С. чрезвычайно разнообразны. Здесь встречаются инкапсулированные аппараты в виде клубочков и телец Гольджи-Маццони, а также и свободные окончания как древовидные, так и клубочковые. У лягушки в стенке венозного синуса,"на месте слияния больших вен, находится большой узел Ремака. От него идут два нерва перегородки к узлу Биддера, расположенному по атрио-вентрикулярному кольцу. Величина С. приблизительно соответствует кулаку того субъекта, к-рому принадлежит. У взрослого С. имеет в длину 12—15 см, в ширину 9—11 см, толщину 5—8 см. С годами величина С. увеличивается. Толщина стенок левого желудочка 10—15 мм, правого—8 мм. Вес С. от 250 до 360 г. Емкость правого предсердия—110-—185 см 3 , левого—100— L 130 см 3 , правого желудочка—160—230 см 3 , левого— 143—212 см 3 . Емкость предсердий на х ъ — х /з меньше емкости желудочков. Гейгелем и Бругшем (Geigel, Brugsch) предложены формулы для определения размеров нормального С. По Гейгелю объем С. исчисляется, исходя из поверхности ортодиаграммы (см. Ортография) по формуле V = ,34 ,33, = t —- х —- или t — х —, где t =поверхности ортодиаграм- 2 %Yn 2 4 мы. При делении полученной величины на число килограммов веса тела получается сердечный показатель, к-рый в норме колеблется от 15 до 23.Если сердечный показатель ниже 15, то С. следует рассматривать как малое, а если он выше 23, то С. нужно считать увеличенным. Бругш пред- 3 ложил другую формулу объема сердца: V—r s x — , где 17а Mr + Ml т. е. половине суммы обоих расстояний от медиальной линии телерентгенографического изображения СТ. о. отношение абсолютного объема С. (У=900 си 3 ) к объему туловища является показателем развития С. Объем туловища вычисляют, принимая туловище за цилиндр, высота которого равна расстоянию между яремной ямкой и лобковой костью, а ширина—диаметру окружности груди. Полученный показатель колеблется от х /зз Д° 1 /зо- Размер ниже Veo говорит о малом С, а выше !/зз—об увеличенном. Обе формулы, как Тейтеля, так и Бругша, весьма относительны. Положение С. меняется в зависимости от возраста/-положения тела и фазы сердечной Рисунок 14. Вскрытое левое сердце: 1— valvula se-milunaris dex.; 2 —valvula semilunaris post.; 3— septum membranaceum ventriculorum; 4 —atrium sin.; 5 — задняя ветвь атрио-вентрикулярного пучка; 6— ventriculus sin.; 7 —m. papillaris post.; 8 — m. papillaris ant.; 9 — передняя ветвь; 10 — основной ствол атрио - вентрикулярного пучка; 11— auricula sin.; 12— a. pulmonalis; 13— aorta. деятельности и дыхания. При вдохе С. опускается на 1 см, при положении на левом боку С. смещается влево, на правом—вправо. В детстве С. расположено высоко, с возрастом понижается, причем разница к старости достигает целого межреберного промежутка. С, заключенное в сердечную сумку, помещается в переднем средостении, покоясь на куполе диафрагмы, где образует вдавление, передающееся на печень (impressio ca-rdiaca). Сзади С. прилежит к органам заднего средостения: aorta des-рис. 15. Двустворчатый кла- cendens, oesopha- пан: 1— cuspis ant.; 2—cuspis gUS, Ш1. vagi, duc-post.; 3 — annulus fibrosus; 4 — tUS thoracicus, VV. endocardium; 5 — myocardium; a 7W n4 pt Vipmiarv-6—epicardium; 7— m. papillaris «izygob ei uemiazy post.; 8— chordae tendineae. gOS. Спереди С. отделено от грудины слоем жировой ткани, а по сторонам прикрыто краями легких с их плевральными меш- ками. Около двух третей всего С. лежит влево от средней линии. Редко встречается перемещение С. вправо (situs inversus).— Ось 1 2 3 Рисунок 16. Клапаны аорты: 1— a. coronaria (cordis) dex.; 2—septum membranaceum ventriculorum; 3— lunula valvulae semilunaris; 4— nodulus valvulae semilunaris (Arantii); 5—valvula semilunaris post.; 6 —a. coronaria (cordis) sin.; 7—valvula semilunaris sin.; 8— cuspis ant. valvulae bicuspidalis (mit-■ ralis); 9 —myocardium; 10 —septum musculare ventriculorum; 11— valvula semilunaris dextra. С. проходит справа влево сверху вниз,* .начинаясь сзади на уровне Dvi и спускаясь кпереди, к реберному углу, в промежуток между V и VІ ребром слева. В последнем пункте помещается верхушка С. По вертикальной линии С. расположено от верхнего края III реберного хря- Рисунок 17. Расположение волокон левого желудочка: 1 —волокна, идущие от annulus fibrosus sin. к правому желудочку; 2 —волокна к правому желудочку; 3 — внутренние, длинные волокна; 4 — горизонтальные волокна; 5 —поверхностные и мышечные волокна. ща до основания мечевидного отростка.—С. проецируется на грудной клетке справа выпуклой линией, начинающейся у II правого межреберного промежутка и спускающейся до нижнего края V ребра; отстоит эта линия от правого края грудины на 1,5—2 см. Далее граница поворачивает влево, пересекая грудину в области прикрепления мечевидного отростка и направляясь в V межреберный промежуток к точке сердечного толчка, лежащей на 17а—2 поперечных пальца медиально от сосковой линии. Отсюда граница круто поворачивает кверху и линией выпуклой влево доходит до середины хряща II ребра. Правое венозное отверстие лежит на линии, соединяющей V правый и III левый реберно-грудинные суставы, а левое венозное отверстие лежит глубоко на уровне III реберно-грудинного сустава левой стороны. Отверстие легочной артерии лежит на уровне III левого межреберного промежутка, а отверстие аорты находится ближе к средней линии на том же уровне. н - Бушмакин. Гистология сердца. Стенка С. построена из трех оболочек: внутренней—эндокарда, средней или мышечной—миокарда и наружной— эпикарда. Эндокард представляет собой сравнительно тонкую пластинку, толщина которой в различных отделах С. различна: она толще всего в левом предсердии (до 0,6 мм), тоньше всего в желудочках, особенно на па-пилярных мышцах и chordae tendineae (рис. 18 и Рисунок 18. Эндокард правого предсердия: 1— эндотелий; 2—поверхностный соединительнотканный слой; 3 —средний слой с обильными сетями эластических волокон; 4 —глубокий слой с толстыми эластическими волокнами; 5 —самый внутренний слой миокарда с поперечно перерезанными мышечными волокнами и эластическими волокнами во внутреннем перемизии. 19). Внутренняя поверхность выстлана эндотелием, представляющим непосредственное продолжение эндотелия сосудов и отличающимся от него тем, что клетки менее вытянуты в длину. В лежащей под эндотелием собственной ткани можно различить 3 или 4 слоя: 1) тонкий под-эндотелиальный слой, образованный густым переплетом соединительнотканных волоконец, погруженных в аморфное основное вещество; 2) сравнительно толстый соединительнотканный слой с большим содержанием эластических волокон; 3) эластическо-мышечный слой, заключающий в себе сети толстых эластических Рисунок 19. Эндокард левого желудочка: 1 —соединительнотканный слой под эндотелием; 2—средние сети эластических волокон (темные); 3 —глубокий слой эндокарда с редкими эластическими волокнами; 4 —самый внутренний слой миокарда, с мышечными клетками, похожими на клетки Пуркинье. волокон и в нек-рых местах гладкие мышечные волокна; нек-рые авторы причисляют к эндокарду и 4) слой рыхлой соединительной ткани по границе с миокардом, к-рый другие считают perimysium internum myocardii. Распространенный прежде взгляд, что эндокард соответ- ствует внутренней оболочке (intima) сосудов, в наст, время оспаривается; его приравнивают к сосудистой стенке в целом, считая наружные оболочки особым наслоением. Миокард, образующий толщу сердечной стенки, состоит из поперечнополосатых волокон особого строения и расположения (рис. 20). Поперечная полосатость их такого же типа,-как в скелетных мышцах, но они тоньше их Рисунок 20. Миокард. (По М. Гейденгайну.) приблизительно на */з (9—22 /*), ветвятся под острыми углами и анастомозируют с соседними волокнами, образуя непрерывно идущие сети, точка прикрепления к-рых находится на фиб-розно-хрящевых кольцах и устьях больших сосудов. К особенностям их структуры относятся: 1) очень тонкая сарколемма, существование к-рой долгое время отрицалось; 2) расположение ядер по оси волокон, причем по концам их, среди скоплений саркоплазмы, наблюдаются часто зерна пигмента; 3) особое расположение фибрилярных колонок, имеющих форму лент: на поперечном разрезе Конгеймовы поля дают картину полосок, идущих радиально от ядра, наподобие спиц колеса и разделенных прослойками саркоплазмы; 4) но самая главная особенность заключается в присутствии особых поперечных полосок — вставочных, отличающихся от обыкновенных полосок своим блеском и толщиной; полоски эти часто имеют ступенчатую форму; они расположены на довольно большом расстоянии друг от друга и делят волокно по длине на особые сегменты. При обработке AgN0 3 вставочные полоски чернеют, от 30%-ного КОН растворяются, в результате чего волокна распадаются на участки (сегменты Weismanna), содержащие в себе одно или несколько ядер; эти сегменты считались преж- де мышечными клетками, теми единицами, из к-рых слагается волокно и на к-рые оно распадается в пат. случаях (myocarditis segmen-taria Renaut).—Последующие работы (Ebner, Heidenhain, Marceau) опровергли этот взгляд и установили, что мышечные фибрилы проходят через вставочные полоски, не прерываясь; но значение полосок до сих пор с точностью не установлено—их считали одно время полосами сокращения (Exner, Ebner), затем участками, в которых происходит рост волокна (М. Heidenhain), и в последнее время элементарными сухожилиями (Marceau), которые, разделяя волокно на участки, облегчают его функции. Между мышечными волокнами помещается рыхлая соединительная ткань, местами с характером ретикулярной (perimysium), в к-рой проходят кровеносные сосуды, нервы и циркулирует лимфа.—Проводящая система сердечной мышцы или атрио-вентрикулярный пучок (узлы, пучок Гиса и волокна Пуркинье) со-•стоит из мышечных волокон, измененных особым образом: у человека они отличаются от обычных своей толщиной, богаты саркоплазмой, вакуолизованы и содержат гликоген; у нек-рых животных (копытные) проводящая система состоит из крупных вытянутых клеток, напоминающих растительные, с светлым содержимым и ядром по середине; по периферии их располагаются поперечнополосатые фибрилы, которые переходят от одной клетки к другой и частью огибают границы между клетками. Считать проводящую систему остатком эмбрионального развития нет оснований, т. к. эти образования ясно выражены уже в сердце зародыша (см. Атрио-вентрикулярные пучок, узлы). Эпикард представляет собой серозную оболочку, т. е. пласт